2.在宅医療とは

　熱がある、体がだるい、食欲がないなど体調が悪いと感じたときにまず相談できる自宅近くの診療所や病院の医師です。病気や体の部位によってそれぞれ得意とする科目を診療しています。また定期的な健康診断やインフルエンザなどの予防注射、高血圧症や糖尿病といった慢性的な病気の診察なども行っています。もし入院や高度な設備での検査が必要となった場合には適切な病院や施設を紹介します。

　かかりつけ医を探すには、江戸川区医師会のホームページを開くと「医療機関検索」で区内で江戸川区医師会に登録されている医療機関を検索することができます。こちらでは往診医・訪問診療医・もの忘れ相談医など、医療機関の名前や住所、電話番号、訪問診療科目、対応可能な医療措置等の情報が載っています。

　在宅で療養されている方、またご希望される方には、地域でのかかりつけ医として診療している医師や在宅医療を主に活動している医師などが訪問して診療にあたります。寝たきりになっても、車いすでの療養をされている方でも安心して医療や介護を受けることができます。また人工呼吸器が必要というような重い病気の方も診療し、人生の最終段階のお看取りもします。
　これから在宅療養をされる場合にはケアマネジャーがいろいろと医療や介護のサービスを調整します。医師による訪問診療だけでなく、訪問歯科診療や訪問看護、訪問リハビリ、薬剤師さんによる訪問服薬指導、管理栄養士さんによる在宅栄養指導など多職種によりチームで在宅療養をされる方の毎日を支えます。

引用元：東京都医師会　住み慣れた街でいつまでも - チームで支えるあなたの暮らし

　歯の治療や入れ歯の修理、「かむこと」「飲み込むこと」のトレーニング、お口の中をきれいにすること、などを受けることができます。
江戸川区歯科医師会にご相談ください。

　歯科医師は日々、区民の皆さんの健康な生活を守るために、虫歯や歯周病などの予防と治療を行っています。また、口腔がんの検診も行います。
　その他にも学校で歯科健診を行う学校歯科医、災害・事件等で身元不明遺体の本人特定等を行う警察歯科医、患者さんの自宅や施設・病院に出向いて治療する訪問歯科医など、社会の様々な現場で役割を担っています。

在宅療養者の食べることを支える地域医療連携
　「食べること」は私たちの生活における楽しみや喜びの源であり、生きる力のもととなります。しかし一部の高齢者には、自分の歯や入れ歯があっても、噛むこと・飲み込むことがうまくいかない「摂食嚥下障がい」のある方が多くいます。
　接触嚥下障がいは、食べ物を口に取り込み、かみ砕き、飲み込むという一連の機能の障がいです。そのため、かかりつけ歯科医のみならず、主治医や耳鼻咽喉科医、リハビリテーション科医をはじめとして、歯科衛生士も口腔ケアを行うなど多くの職業の方々が協働して診療を行います。

　医師や歯科医師の診断で発行された処方せんに基づいて、薬剤師は患者様が自宅で治療する為に必要なお薬を調剤します。患者様お一人お一人にあった工夫（お薬の形の変更や一包化調剤等）も行います。医師等の指示があればご自宅への訪問やお薬の管理のお手伝いも行うことが出来ます。「お薬が多くて飲めない・使えない・余ってしまう」といった悩みにも相談対応が出来ますので遠慮せずにお声掛け下さい。

～地域の皆さんのために～
　医師、歯科医師、訪問看護師、リハビリスタッフ、ケアマネージャー等様々な職種の皆さんと連携してご自宅でのお薬の管理や飲み合わせ、服用の仕方などについてアドバイスを行います。
在宅患者訪問薬剤管理指導・居宅療養管理指導
　患者さんの自宅を薬剤師が訪問して、薬歴管理、服薬指導、服薬・保管状況、残薬の有無等の確認を行います。お薬を飲みやすいように工夫したり、飲み忘れを防いで安心してお薬を服用していただくためのものです。
多職種と薬局・薬剤師の連携による服薬管理
　入院中から退院後にわたるお薬の管理はとても大切です。関係する多職種の方々と連携してお薬だけではなく、衛生材料や介護用品の相談にも対応します。また、お薬を内服できなくなった患者さんのため、注射剤のミキシング等も必要に応じて行います。
認知症患者さんへの支援
　認知症の方々やご家族をサポートし、お薬の管理や服用のお手伝いをします。

引用元：東京都医師会　住み慣れた街でいつまでも - チームで支えるあなたの暮らし -

　看護職は、保健師・助産師・看護師・准看護師の免許を持ち、お互いに連携しながら、赤ちゃんから高齢者まで、地域で暮らす方々を、健康なときも病気の時も支える仕事をしています。看護職のなかには、様々な分野のプロフェッショナルとしての資格を取得し、病院や地域で専門的な活動をしている看護師もいます。

１．『いのち・暮らし・尊厳をまもり支える看護』
２．人々の生涯にわたり・生活と保健・医療・福祉をつなぐ看護

• ①　健やかに生まれ育つことへの支援
• ②　健康にくらすことへの支援
• ③　緊急・重症な状態から回復することへの支援
• ④　住み慣れた地域に戻ることへの支援
• ⑤　疾病（病気）・障がいとともに暮らすことへの支援
• ⑥　穏やかに最期の時を迎えることへの支援

• ①保健所、病院、助産院などで、妊娠・出産・分娩後の体調不安や育児についてご相談下さい。母親学級・両親学級、育児相談、産後の休息支援なども行っています。
• ②保健センターなどで、健康づくりや介護予防のための相談、アドバイスなどを行います。学校や職場の健康管理室で、健康指導、健康不安の相談にも応じます。
• ③重い病気になり入院治療が必要になった場合は、専門的な知識・技術に基づいたチーム医療を行い、早期に回復できるようケアをします。専門性の高い看護師による外来では、療養生活上の相談をうける仕組みがあります。
• ④病院に入院後早期に、退院後の療養生活に関する患者さん・家族の意志を確認しながら一緒に考えます。その上で、医療施設と地域のケアチームが連携し、より良い方向性を選択します。
• ⑤訪問看護ステーションでは、医療的な処置が必要な方も、ご自宅で最期を迎える方も、かかりつけ医と連携し苦痛と不安の緩和に努めます。地域密着型サービスでは、｢通い｣｢泊まり｣｢訪問｣の介護サービスを24時間365日提供します。

HP等で確認し、是非ご利用ください。

• ＊両親学級　すくすくフェスタ
• ＊まちの保健室
• ＊看護フェスタ
  (看護の日イベント:毎年5月12日)
• ＊ふれあい看護体験
• ＊出前事業｢いのちの大切さ｣　　など

赤ちゃんから高齢者まで健康なときも病気のときも支えます

• ・保健所、病院、助産院などで、妊娠・出産・分娩後の体調不安や育児についてご相談下さい。
• ・母親学級、両親学級、赤ちゃん訪問、育児相談などを行います

健康に暮らし続けられるようご相談に応じます

• ・保健センターなどで、健康づくりや介護予防のための相談、アドバイスなどを行います。
• ・学校や職場の健康管理室で、健康指導、健康不安の相談にも応じます。

病気で医療が必要になったときも支えます

• ・病院等で、手術や病気の治療が必要になった場合は、専門的な知識・技術をもって、療養生活のお世話をします。

医療施設と住み慣れた地域を繋ぎます

• ・病院で退院後の療養生活を相談してください。ご本人の思いを大切にし、今後の療養生活のことを、患者さんご家族、医師・医療チームでより良い方向を検討します。
• ・地域のケアマネージャーや訪問看護、高齢者ケア施設とも繋ぎます。

引用元：東京都医師会　住み慣れた街でいつまでも - チームで支えるあなたの暮らし -

　看護師が皆さんのお宅に伺い、医師の指示による医療処置はもちろんのこと、お体の状態観察、病気や介護予防、重症化予防への支援、リハビリテーション、ターミナル期のケア、ご家族への介護指導や相談など、皆さんが在宅で安心して過ごせるようお手伝いします。

　かかりつけの医師やケアマネージャー、又はお近くの訪問看護ステーションにお気軽にご連絡下さい。

　赤ちゃんから高齢者まで、住み慣れた地域で安心して笑顔で暮らしたい、そんな区民の皆様を支えるのが訪問看護師です。ご家族や多職種の方々と連携協働し、人間と人間の関係を大切にしながら、あたらしい在宅療養生活を共につくりあげていきます。江戸川区では必要なときにいつでも訪問看護を利用できる訪問看護ステーション体制を整備しています。健康の維持・回復・増進や、人生の最終段階を穏やかに迎えることを、医療職、介護職、福祉職の方々と共にチームで支えます。

引用元：東京都医師会　住み慣れた街でいつまでも - チームで支えるあなたの暮らし -

　医療ソーシャルワーカー（Medical Social Worker = MSW）は、主に社会福祉士資格を有し、患者さんとその家族の経済的、社会的、心理的な困りごとを社会福祉の専門家として、面接などを通して問題解決のお手伝いをしています。

医療ソーシャルワーカーの相談・援助内容

• 　　受診・受療援助、社会復帰援助、退院援助、経済的問題の解決援助、地域活動、心理・社会的問題の解決援助、人権擁護

こんな場所で仕事をしています

• 　　主に病院、診療所、クリニックなどの医療機関や介護保険施設、地域包括支援センターなどに勤務し、医師や看護師、リハビリスタッフなどとともに、医療スタッフの一員として連携を取って仕事をしています。病院や施設では「医療福祉相談室」、「医療相談室」、「患者支援センター」などの名称の場所にいて、いろいろなご相談にのっています。

　病気や障がいに伴う不安、学校や仕事、家庭生活での困りごとなどのご相談、介護保険、障がい者の福祉など社会福祉制度の情報提供やご相談にのります。また、難病などの相談にも、医師や看護師と一緒にご相談にのっています。

入院・退院の相談や転院先が見つからない、在宅医療の準備をしたい

• 　　医療機関への受診や入院・退院について、また、転院などのご相談にのります。地域の医療・保健・福祉機関と連絡を取り合い、転院先の紹介、社会復帰や在宅療養への準備などもお手伝いします。

医療費、生活費の心配がある、一人暮らしで不安、家族が近くにいない

• 　　入院や外来など療養中に生じる医療費や生活費など、経済的な問題のご相談にものります。一人暮らしやお年寄り夫婦が安心して治療をうけて生活できるよう、熟年相談室や安心生活サポートセンター、ケアマネジャーと一緒に相談にのっています。

　区民、都民を対象に地域巡回医療福祉相談会、講演会等を開催しています。
　平成30年9月より「医療と福祉のほっとライン」を開始、都民からの電話相談を受けています。
（第1火曜午後、第3土曜午前、詳細はこちらをご覧ください）

　定期的に区内のMSWが会合を持ち、情報交換や活動の企画、運営を検討しています。医療や介護をはじめとして連携を通して、顔の見えるネットワークつくりをめざしています。


　平成7年度より江戸川区医療福祉相談会を開催し、平成30年度は第40回を数えました。医師をはじめ、保健師、理学・作業療法士、熟年相談室、生活保護相談員と共に個別相談を受けています。医療福祉連絡会を年2回開催し、介護保険課、熟年相談室と共に研修などを行っています。医師会主催の難病相談会（10月）に相談員として参加、江戸川区介護フェア（11月）では相談コーナーを開催し、熟年相談室や社会福祉協議会や司法書士、社会福祉士会と共同して区民の心配や疑問にお答えしています。
　その他、ケアマネジャーやなごみの家、安心生活サポートセンターの会議に参加し説明や情報交換を行っています。

　正式名称を「介護支援専門員」といいます。
　今の暮らし、今までの暮らしを続けたいけれど不安や困りごとがある、というときに相談できるのがケアマネジャーです。「こんな暮らしをしたい」を一緒に考え、実現していくお手伝いをします。そのための計画書を一緒に作り、介護、医療、福祉に関わるメンバーと連携してその人らしい生活を実現していきます。

こんなときに私たちケアマネジャーにご相談ください

• 　・思うように動けなくなったとき
• 　・介護保険の申請を行ったとき
• 　・これから退院！「自宅に戻って生活が始まるけどちょっと心配だな」というとき
• 　・同居されている高齢者の方の物忘れが増えているなぁと感じたとき

• ・江戸川区にある介護保険に関する窓口（居宅介護支援事業所等）
• ・お住まいの近くにある「熟年相談室」
• ・入院中であれば、担当の看護師や相談室（医療ソーシャルワーカー）にご相談ください。

高齢者の大切な暮らしを支えます！ケアマネジャーは地域包括システムの実現に向けて、次のことに取り組んでいます
・ケアプランを担当します

• 　　ケアマネジャーは利用者の状態を把握して、今の生活や将来に対する思いを活かしたケアプランを作成し、サービスやサポートにつなげます。

・介護予防に取り組みます

• 　　まだまだお元気な高齢者の「予防プラン」を担当します。街にあるサロン活動などの情報もたくさん知っています。

・情報のバトンを繋ぎます

• 　　病院から自宅、自宅から病院・施設など、生活の場所が変わる際に担当ケアマネジャーは情報をきちんと繋ぎます。

　介護保険で利用できる要介護者のための総合的ケアサービス施設です。

・入所によるケア

• 　　ケアプランに基づき医師の医学的管理のもと、看護、介護、リハビリテーションなどの専門職が力を合わせて「自立支援」のケアを提供しています。入所期間は柔軟に対応します。

・デイケア（通所リハビリテーション）

• 　　施設に通い（送迎もあります）、食事や入浴、レクリエーション、機能回復のためのリハビリテーションなどのサービスを提供しています。

・ショートステイ（短期入所療養介護）

• 　　短期間の入所サービスです。介護者の急用や旅行、リフレッシュの機会として、利用者には心身機能の評価・維持・改善の機会となります。

・訪問リハビリテーション

• 　　通院・通所ができない方に、理学療法士（ＰＴ）・作業療法士（ＯＴ）・言語聴覚士（ＳＴ）などの専門職が訪問し、生活されている環境に適した機能を回復するためのリハビリテーションを提供します。

　サービスを利用するためには、介護保険の被保険者で、区市町村が行う要介護認定を受け、要介護状態であると認定される必要があります。

在宅生活の支援は老健施設の得意な分野です

• ・区市町村からの要請で緊急で入所を受けるケースもあります。
• ・機能低下予防を目的に「デイケア」と「ショートステイ」を組み合わせることもあります。
• ・必要な場合は、２～４か月のミドルステイも利用できます。
• ・家族介護教室や家族会を開催し、在宅ケアを支援しています。

そのために様々な専門職や機能を持っています

• ・認知症短期集中リハビリテーションなどを活用し、徘徊・興奮を含め認知症の様々な症状に対応しています。
• ・「より良くする」「自立を目指す」ケアプランを作成し、リハビリテーションの専門職はもとより、全職種で機能回復に努めています。
• ・言語聴覚士や歯科衛生士によるむせ込みの予防・改善、管理栄養士による栄養状態の評価や安心して食べやすい食事を提供しています。
• ・個人の尊厳に配慮した看取りに積極的に取り組んでいる老健施設もあります。

引用元：東京都医師会　住み慣れた街でいつまでも - チームで支えるあなたの暮らし

　地域包括支援センターでは、主任ケアマネジャー・社会福祉士・保健師などの専門職が、熟年者の方やご家族の方などからの相談を受け、支援を行います。
　相談内容は介護や介護保険、認知症、介護予防などで、熟年者の暮らしに関して、総合的にご相談いただけます。
　江戸川区では地域包括支援センターを、「熟年相談室」の愛称で呼んでおり、区内２７か所（分室含む・Ｈ３０．４月現在）に設置しています。
　身近な相談窓口として、お気軽にご相談ください。

・総合相談・支援

• 　　熟年者の方やご家族の方から介護や認知症などの相談を受け、様々な制度や地域資源などを活用し、適切にサービスを受けられるよう支援を行うとともに、地域における関係者とのネットワークの構築を行います。

・権利擁護

• 　　高齢者への虐待や消費者被害などの早期発見と対応、成年後見制度の利用など、高齢者の権利を擁護するための支援を行います。

・介護予防ケアマネジメント

• 　　介護予防・生活支援サービス事業に関するケアプランや介護保険の予防給付に関する介護予防ケアプランの作成などを行います。

・介護保険認定申請・熟年者福祉サービス申請の受付など

• 　　要介護認定の申請、紙おむつ、配食サービス、目配り訪問などの各種申請の受付を行っています。

　このほかにも、熟年者の方に心身の状態やその変化に合わせて切れ目なく必要なサービス提供が行われるように、地域のケアマネジャーの支援や医療機関など関係機関との調整などを行います。
　また、「地域ケア会議」を開催し、住み慣れた地域での生活を続けていく上での課題などについて、医療・介護関係の専門職や地域の方々などが集まり、課題の解決に向けてどのような支援が必要なのかを考えます。さらには、その結果を踏まえて、地域に共通した課題を明らかにし共有するとともに、課題の解決に向けた資源開発や地域づくり、新たな政策提言などにつなげていきます。

　つまり、隣の市区町村にある事業所のサービスはご利用できません。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
療養通所介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）

　地域密着型サービスとは、住み慣れた地域を離れずに生活を続けられるように、地域の特性に応じた柔軟な体制で提供される様々なサービスです。
　定期的に運営推進会議が行われ、地域の実情、ニーズにより変化する区民のためのものです。
　そのため、利用者は江戸川区民のみとなります。

　つまり、隣の市区町村にある事業所のサービスはご利用できません。

1、身体介護

• ・食事や入浴、排泄、着替えなどの介護であり、身体に直接触れて行う介護のことをいいます。具体的には、食事のケアをはじめ、入浴では部分浴（洗顔・洗髪・陰部・足部などのみの洗浄）、清拭（体を拭いて清潔にすること）、衣類の着脱、床ずれ予防のための体位変換・姿勢交換、排泄のケア、歩行介助、車いす等にかかわる介助などがあげられます。訪問介護では、日常的な介護を必要とする方に、身体機能向上のための適切なサービスを提供しています。

2、生活援助

• ・高齢者本人や家族が家事を行うことが困難な場合、訪問介護スタッフ（ホームヘルパー）が利用者のもとへ伺い、掃除、洗濯、調理などの日常生活の援助を行うことをいいます。 ）

訪問介護の利用の流れ

• 1.居住地域の市区町村で要介護認定の申請を行い、要介護度・要支援度の通知を受けます。
• 2.「ケアプラン」を作成します。
  　要支援1～2の場合は、地域包括支援センターに相談しながら介護予防サービス計画書を作成します。要介護1～5の場合は、居宅介護支援事業者（ケアプラン作成事業者）に依頼します。居宅介護支援事業者から依頼を受けた介護支援専門員が、被介護者本人やその家族の希望などを聞き、また被介護者の状態を確認・考慮しながら、最適なケアプランを作成していきます。
• 3.作成されたケアプランをもとに、介護サービス事業者（ヘルパー事業所）と契約を交わし、サービスの利用を開始します。

　健康づくり・病気の予防・病気の重症化を防ぎ、健康に生活できるよう給食の栄養管理や栄養相談を行い、栄養・食の支援をしています。病院や診療所などの医療機関や熟年者施設、学校や保育園などの給食施設、健康サポートセンターなど、皆様の身近な場所で栄養・食のサポートをします。

　リハビリテーションとは、機能回復だけではなくもっと広い意味を持ち、一人の人間として、地域社会において自立した生活を送れるようにすることです。
　日常生活動作に不自由を感じるようになった方に対し、理学療法士（PT）は「立つ」「歩く」などの基本動作の改善やよりよい住環境整備のための助言をします。また、作業療法士（OT）は食事、着替えなどの身の回りの活動や、家事や仕事、趣味などの活動を通して心と身体のリハビリテーションを行います。会話や食事の飲み込みに困っている方々に対してサポートするのが言語聴覚士（ST）です。
　これらの専門家が、他の医療スタッフや、介護関係者と連携して病院、高齢者施設、訪問リハビリテーションサービス、健康サポートセンターなど皆様の身近な場所でその専門性を生かして、生活の質の向上をサポートします。

　江戸川区の健康サポートセンターでは、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）が、「リハビリ・運動相談」を行っています。対象は、赤ちゃんから高齢者まで年齢は問わず、リハビリテーションだけではなく疾病予防や健康づくりについて、個別の相談に応じています。また、他の専門職と連携し、日常生活の改善や社会参加に向けた支援（生活行為の工夫や生活環境の整備）などを行います。
　その他に、生活習慣病予防、フレイル予防など健康づくりについての区民向けの講座も要望に応じて開催しています。